Noticias

En este número de Dificultades clínicas, Bendu Konneh, BS y colegas presentan el caso de un hombre de 21 años con antecedentes de edema testicular derecho progresivo de 4 meses de evolución.
Un hombre de 21 años se quejó de una inflamación progresiva del testículo derecho durante 4 meses.La ecografía reveló una masa sólida heterogénea en el testículo derecho, sospecha de una neoplasia maligna.El examen adicional incluyó una tomografía computarizada, que reveló un ganglio linfático retroperitoneal de 2 cm, no había signos de metástasis torácicas (Fig. 1).Los marcadores tumorales séricos mostraron niveles ligeramente elevados de alfafetoproteína (AFP) y niveles normales de lactato deshidrogenasa (LDH) y gonadotropina coriónica humana (hCG).
El paciente se sometió a una orquiectomía inguinal radical del lado derecho.La evaluación patológica reveló teratomas del 1% con componentes malignos somáticos secundarios extensos de rabdomiosarcoma y condrosarcoma fetal.No se encontró invasión linfovascular.Los marcadores tumorales repetidos mostraron niveles normales de AFP, LDH y hCG.Las tomografías computarizadas de seguimiento a intervalos cortos confirmaron un ganglio linfático aórtico interluminal predominante de 2 cm sin evidencia de metástasis a distancia.Este paciente se sometió a linfadenectomía retroperitoneal, que fue positiva en 1 de 24 ganglios linfáticos con extensión extraganglionar de una neoplasia maligna somática similar que consiste en rabdomiosarcoma, condrosarcoma y sarcoma de células fusiformes indiferenciadas.La inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran positivas para miogenina y desmina y negativas para SALL4 (Figura 2).
Los tumores testiculares de células germinales (TGCT, por sus siglas en inglés) son responsables de la mayor incidencia de cáncer testicular en hombres adultos jóvenes.El TGCT es un tumor sólido con múltiples subtipos histológicos que pueden brindar información para el manejo clínico.1 TGCT se divide en 2 categorías: seminoma y no seminoma.Los no seminomas incluyen coriocarcinoma, carcinoma fetal, tumor del saco vitelino y teratoma.
Los teratomas testiculares se dividen en pospuberales y prepuberales.Los teratomas prepuberales son biológicamente indolentes y no se asocian con neoplasia de células germinales in situ (GCNIS), pero los teratomas pospuberales se asocian con GCNIS y son malignos.2 Además, los teratomas pospuberales tienden a hacer metástasis en sitios extragonadales, como los ganglios linfáticos retroperitoneales.En raras ocasiones, los teratomas testiculares pospuberales pueden convertirse en neoplasias malignas somáticas y, por lo general, se tratan con cirugía.
En este informe presentamos la caracterización molecular de casos raros de teratoma con componente somático maligno en testículos y ganglios linfáticos.Históricamente, TGCT con neoplasias malignas somáticas ha respondido de manera deficiente a la radiación y la quimioterapia convencional basada en platino, por lo que la respuesta A es incorrecta.3,4 Los intentos de quimioterapia dirigida a la histología transformada en teratomas metastásicos han tenido resultados mixtos, con algunos estudios que muestran una respuesta positiva sostenida y otros que no muestran respuesta.5-7 Cabe destacar que Alessia C. Donadio, MD y colegas demostraron respuestas en pacientes con cáncer con un subtipo histológico, mientras que nosotros identificamos 3 subtipos: rabdomiosarcoma, condrosarcoma y sarcoma de células fusiformes indiferenciadas.Se necesitan más estudios para evaluar la respuesta a la quimioterapia dirigida a TGCT y la histología maligna somática en el contexto de la metástasis, especialmente en pacientes con múltiples subtipos histológicos.Por lo tanto, la respuesta B es incorrecta.
Para explorar el panorama genómico y del transcriptoma de este cáncer e identificar objetivos terapéuticos potenciales, realizamos análisis de secuenciación normal del tumor (NGS) del transcriptoma completo en muestras recolectadas de pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos de la luz aórtica, en combinación con secuenciación de ARN.El análisis del transcriptoma por secuenciación de ARN mostró que ERBB3 era el único gen sobreexpresado.El gen ERBB3, ubicado en el cromosoma 12, codifica para HER3, un receptor de tirosina quinasa que normalmente se expresa en la membrana de las células epiteliales.Se han informado mutaciones somáticas en ERBB3 en algunos carcinomas gastrointestinales y uroteliales.ocho
El ensayo basado en NGS consta de un panel objetivo (panel xT 648) de 648 genes comúnmente asociados con cánceres sólidos y sanguíneos.Panel xT 648 no reveló variantes de línea germinal patogénicas.Sin embargo, la variante sin sentido de KRAS (p.G12C) en el exón 2 se identificó como la única mutación somática con una participación de alelo variante del 59,7 %.El gen KRAS es uno de los tres miembros de la familia de oncogenes RAS responsable de mediar en numerosos procesos celulares asociados con el crecimiento y la diferenciación a través de la señalización de GTPasa.9
Aunque las mutaciones de KRAS G12C son más comunes en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) y el cáncer colorrectal, también se han informado mutaciones de KRAS en TGCT de varios codones.10,11 El hecho de que KRAS G12C sea la única mutación encontrada en este grupo sugiere que esta mutación puede ser la fuerza impulsora detrás del proceso de transformación maligna.Además, este detalle proporciona una ruta posible para el tratamiento de los TGCT resistentes al platino, como los teratomas.Más recientemente, sotorasib (Lumacras) se convirtió en el primer inhibidor de KRAS G12C en atacar los tumores mutantes de KRAS G12C.En 2021, la FDA aprobó sotorasib para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas.No hay evidencia que apoye el uso de terapia dirigida histológica traslacional adyuvante para TGCT con un componente maligno somático.Se necesitan más estudios para evaluar la respuesta de la histología traslacional a la terapia dirigida.Por lo tanto, la respuesta C es incorrecta.Sin embargo, si los pacientes experimentan recurrencias similares de componentes corporales, se puede ofrecer una terapia de rescate con sotorasib con potencial exploratorio.
En cuanto a los marcadores de inmunoterapia, los tumores microsatélites estables (MSS) mostraron una carga de mutación (TMB) de 3,7 m/MB (percentil 50).Dado que el TGCT no tiene un TMB alto, no es de extrañar que este caso se encuentre en el percentil 50 en comparación con otros tumores.12 Dado el estado bajo de TMB y MSS de los tumores, se reduce la probabilidad de desencadenar una respuesta inmunitaria;Es posible que los tumores no respondan a la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario.13,14 Por lo tanto, la respuesta E es incorrecta.
Los marcadores tumorales séricos (STM) son fundamentales para el diagnóstico de TGCT;brindan información para la estadificación y la estratificación del riesgo.Los STM comunes que se usan actualmente para el diagnóstico clínico incluyen AFP, hCG y LDH.Desafortunadamente, la eficacia de estos tres marcadores está limitada en algunos subtipos de TGCT, incluidos el teratoma y el seminoma.15 Recientemente, se han postulado varios microARN (miARN) como biomarcadores potenciales para ciertos subtipos de TGCT.Se ha demostrado que MiR-371a-3p tiene una capacidad mejorada para detectar múltiples isoformas de TGCT con valores de sensibilidad y especificidad que van del 80 % al 90 % en algunas publicaciones.16 Aunque estos resultados son prometedores, miR-371a-3p no suele estar elevado en los casos típicos de teratoma.Un estudio multicéntrico realizado por el Dr. Klaus-Peter Dieckmann y colegas mostró que en una cohorte de 258 hombres, la expresión de miP-371a-3p fue más baja en pacientes con teratoma puro.17 Aunque miR-371a-3p tiene un desempeño deficiente en teratomas puros, los elementos de transformación maligna en estas condiciones sugieren que la investigación es posible.Los análisis de miARN se realizaron en suero tomado de pacientes antes y después de la linfadenectomía.El objetivo miR-371a-3p y el gen de referencia miR-30b-5p se incluyeron en el análisis.La expresión de MiP-371a-3p se cuantificó mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.Los resultados mostraron que miP-371a-3p se encontró en cantidades mínimas en muestras de suero preoperatorias y posoperatorias, lo que indica que no se usó como marcador tumoral en este paciente.El recuento medio de ciclos de las muestras preoperatorias fue de 36,56 y no se detectó miP-371a-3p en las muestras posoperatorias.
El paciente no recibió terapia adyuvante.Los pacientes eligieron la vigilancia activa con imágenes del tórax, el abdomen y la pelvis según lo recomendado y STM.Por lo tanto, la respuesta correcta es D. Un año después de la extirpación de los ganglios linfáticos retroperitoneales, no había signos de recaída de la enfermedad.
Divulgación: el autor no tiene ningún interés financiero material ni otra relación con el fabricante de ningún producto mencionado en este artículo ni con ningún proveedor de servicios.
Corresponding author: Aditya Bagrodia, Associate Professor, MDA, Department of Urology UC San Diego Suite 1-200, 9400 Campus Point DriveLa Jolla, CA 92037Bagrodia@health.ucsd.edu
Ben DuConnell, BS1.2, Austin J. Leonard, BA3, John T. Ruffin, PhD1, Jia Liwei, MD, PhD4 y Aditya Bagrodia, MD1.31 Departamento de Urología, Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Dallas, TX